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Altura: Peso:
Sexo: Masculino      Femenino
Estado Civil:
Número  de Embarazos:
Número  de Partos:
Número  de Pérdidas:

¿Ha sido operado anteriormente en el Sistema Reproductivo Femenino?

 Si. Por favor, describa:
 
No

¿Tiene problemas para quedar embarazada? (sólo si corresponde)

 Si
No
No se

¿Está interesada en tener más hijos?

 Si
No
No Se

¿Está tomando hormonas?

 Estrógeno
Progesterona

¿Está en la Menopausia?

 Si
No

¿De qué condiciones médicas sufre? Seleccione todas las que correpondan.

 Fibroides
Endometriosis
Relajación Pélvica
Hiperplasia Endometrial
Otro:
Por favor, describa:

Describe tus problemas con fibroides especifica los síntomas:

 Presión Pélvoica
Hemorragia execisa / severa
Menstrución Dolorosa
Relaciones Sexuales con Dolor
Reducción Capacidad de la Vejiga
Constipación
Changing Waste
Pérdida Recurrente de Embarazos
Infertilidad

Describe tamaño, número y ubicación de los fibroides Haz sido tratada por esto antes, cómo?

Nombra cirugías abdominales anteriores:

¿Desea conservar su fertilidad?

 Si
No

¿Algún PAP le ha indicado la existencia de células pre-cancerosas?

 Si
No

Indique el tratamiento sugerido por su ginecólogo:

Indique las razones por las cuales nos contacta:

 Quiero hacer todo lo posible por conservar mi útero.
Creo no encontrar las respuestas que busco.
He escuchado sobre la laparoscopia y prefiero una cirugía ambulatoria para no tener que quedarme en el hospital.
No quiero una histerectomía y estoy dispuesta a ver un especialista que pueda conservar mi útero.
Mi medico me dice que sufro de adenomiosis y por esta razón debo someterme a una histerectomía.
Creo que debo someterme al procedimiento que más se adecue a mi caso.
Estoy preparada para viajar.
Estoy dispuesta a pagar hasta US$5.000 para recibir buena atención.
Estoy dispuesta a pagar sobre US$5.000 para recibir buena atención.

Otra Información
Profesión:
Por favor indique la manera en que esta condición afecta su vida:

Ubicacion
Cual es la ubicacion que prefiere?

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Tipo de Seguro de Salud:

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¿Requerirá de financiamiento para su operación?

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